MODELLO AUTODICHIARAZIONE PER VISITE MEDICHE SPECIALISTICHE

AUTODICHIARAZIONE DEL PAZIENTE

ATTESTANTE ASSENZA DI POTENZIALE CONTAGIOSITA’ PER COVID-19

 

GENTILE PAZIENTE O TUTORI DEL MINORE,

IN QUESTA SITUAZIONE DI EMERGENZA SOCIO-SANITARIA, NEL RISPETTO DEL RAPPORTO DI ALLEANZA TERAPEUTICA TRA MEDICO E PAZIENTE, LA INFORMIAMO CHE PRESSO LO STUDIO MEDICO CICIARELLI DI AVEZZANO (AQ) SONO APPLICATE TUTTE LE NECESSARIE PRECAUZIONI IGIENICHE E DI DISTANZIAMENTO SOCIALE PER IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE PER COVID-19.

In particolare: le necessarie azioni inerenti l’igiene e la sanificazione degli ambienti, delle superfici e la disinfezione degli strumenti; il distanziamento sociale negli ambulatori, nella sala d’attesa e negli spazi comuni; la limitazione all’accesso in struttura degli accompagnatori (massimo uno per paziente, solo se non autonomo); l’osservanza stretta di tutte le norme igienico-sanitarie da parte degli operatori sanitari, parasanitari e dei collaboratori, comprendenti, tra l’altro, l’utilizzo di mascherine (ffp2-ffp3), guanti monouso (categoria III) e degli altri DPI monouso (cat.III come cuffie copricapo, camici monouso, copriscarpe, ecc.) per il personale della struttura; la fornitura di mascherine chirurgiche (o superiori) tutti quei pazienti sprovvisti all’ingresso in studio e l’igiene obbligatoria, per tutti i pazienti, delle mani mediante lavaggio e disinfezione con gel a base alcolica o a base di ipoclorito di sodio all’ingresso in studio.

VERRANNO EFFETTUATE LE PRESTAZIONI SANITARIE (VISITE MEDICHE SPECIALISTICHE, INTERVENTI PARACHIRURGICI E CHIRURGICI) NECESSARIE E NON DIFFERIBILI IN AMBITO SPECIALISTICO, VAGLIATE MEDIANTE “CONTATTO TELEFONICO” (TRIAGE).

IL PAZIENTE CHE NECESSITI DI UNA PRESTAZIONE MEDICO-CHIRURGICA OFTALMOLOGICA, CONSAPEVOLE DELLA EMERGENZA COVID-19 E DEI RISCHI GENERALI DI CONTAGIO, AI SENSI DELLA LEGGE E DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 e successivi.

DICHIARA:

 

Il Sottoscritto…………………………………………………………………………………………….....................................

Nato a…………………………………….…………………………………………… il………………………………………..…………..

 

1. di ACCONSENTIRE alla visita medica specialistica ed eventualmente alla prestazione para-chirurgica o chirurgica indicata e considerata necessaria;

2. di essere RESIDENTE a…………………………………………………………………….;

3. di NON avere avuto nelle 3 settimane precedenti l’attuale prestazione sanitaria: raffreddore, febbre, tosse ed altri sintomi respiratori tra cui mal di gola, dispnea a riposo e sotto sforzo;

4. di NON aver avuto diarrea, vomito e disturbi gastro-intestinali nelle 2 settimane precedenti la prestazione;

5. di NON essere risultato positivo al corona virus negli ultimi 21 giorni;

6. di NON trovarsi nello stato di quarantena obbligatoria;

7. di NON essere stato in contatto negli ultimi 7 giorni con soggetti aventi le caratteristiche di cui ai punti 3, 4, 5 e 6 della presente autodichiarazione;

8. di AVER VISTO applicate presso lo Studio Medico Ciciarelli e da tutto il personale sanitario e non tutte le necessarie precauzioni igieniche e di distanziamento sociale (come da descrizione sopra riportata);

9. di ESSERE STATO sottoposto a TRIAGE TELEFONICO il giorno prima della visita ed a MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA all’ingresso in studio.

 

Il Paziente/Dichiarante/Tutore……………………………………………………….......................................

L’accettante Medico/Collaboratore………………………………………….............................................

 

 

Avezzano, ……………………………………